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洛陽市城鄉居民醫保政策解讀(2018)


城鄉居民基本醫療保險:是政府主辦的社會保險,實行個人繳費與政府補貼相結合,重點保障參保居民的普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇)。


城鄉居民大病保險:大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,個人不繳費,重點對高額醫療費用給予補償,進一步提高參保居民的醫療保障水平。我市按照《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省城鄉居民大病保險實施辦法(試行)的通知》(豫政辦〔2016〕217號)執行。


城鄉困難群眾大病補充保險:在城鄉居民基本醫療保險和大病保險按規定支付后,對城鄉困難群眾個人累計負擔的合規醫療費用超過一定額度以上的部分,由城鄉困難群眾大病補充保險按規定支付。我市按照《河南省人民政府辦公廳關于開展困難群眾大病補充醫療保險工作的實施意見(試行)》(豫政辦〔2016〕196號)執行。


一、參保人員范圍


在我市行政區域內,本市戶籍或持有本市居住證不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的城鄉居民。包括下列人員:1.農村居民;2.城鎮非從業居民;3.各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生;4.國家和我省規定的其他人員。


二、醫保待遇享受時間


2019年度城鄉居民醫保(含全日制在校大中專院校學生)個人繳費標準為220元/人。城鄉居民基本醫療保險的保險年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。參保大學生保險年度按學年享受待遇,即參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日。


三、參保繳費時間


2018年參保繳費時間:2018年9月1日—2018年12月31日。


四、參保繳費方式


    (一)繳納方式:采取集中收繳、網上申報繳費、銀行網點實時繳費、稅務辦稅服務廳自助終端繳費、網上稅務局APP、微信繳費等方式。


    (二)辦理流程:1.農村居民、被征地農民以家庭為單位到戶籍所在地村(社區)申請繳費;2.低保人員、特困供養人員、重度殘疾人員(一級、二級)等涉及參保補貼人員的繳費工作由民政、殘聯、扶貧等部門落實好參保補貼政策;3.城市戶籍的續保人員攜帶戶口簿(或居民身份證)原件,直接到就近的銀行網點繳費,如查詢不到個人信息,請到戶籍所在地或居住地的縣(市、區)社保中心或辦事處(鄉鎮)、社區核實有關信息);城市戶籍的首次參保人員,攜帶戶口簿和居民身份證原件及復印件,到戶籍所在地的辦事處(鄉鎮)、社區辦理參保登記手續,登記次日起再到就近稅務部門辦理查詢繳費;4.全日制在校大中專院校學生由學校負責集體收繳學生費用。


五、醫療保險待遇


1.住院醫療待遇


城鄉參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由統籌基金按比例支付,基本醫療保險年度最高支付限額為15萬元。


參保居民住院起付標準和報銷比例


 


類別

醫院范圍

起付標準(元)

報銷比例

鄉級

鄉鎮衛生院

(社區醫療機構)

100

90%

縣級

二級或相當規模以下

(含二級)醫院

400

400-1500元63%

1500元以上83%

市級

二級或相當規模以下

(含二級)醫院

600

600-3000元55%

3000元以上75%


三級醫院

 

1200

900-4000元53%

4000元以上72%

省級

二級或相當規模以下

(含二級)醫院

600

600-4000元53%

4000元以上72%


三級醫院

(含我市轄區內省三級醫院)

2000

1500-7000元50%

7000元以上68%

省外


2000

1500-7000元50%

7000元以上68%


   14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標準減半,其他參保居民年度內在縣級以上醫院第二次及以后住院,起付標準減半;30日內因同種疾病二次住院,只繳納一次起付標準,如果第二次住院,醫院級別高于第一次醫院級別,只繳納起付標準差額部分;我市參保居民在縣級及以上中醫醫院住院的,其住院報銷起付標準在同級醫療機構規定標準基礎上降低100元。參保居民使用中醫藥服務的住院醫療費用,報銷比例提高5%。中醫藥服務項目指納入基本醫療保險報銷范圍內的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫診療項目。


2.普通門診醫療待遇


我市建立普通門診家庭賬戶與統籌相結合的制度。參保大學生繼續實行門診統籌,仍按照《洛陽市人力資源和社會保障局關于做好2018年度城鄉居民基本醫療保險工作的通知》(洛人社醫療〔2018〕1號)有關規定執行。其他參保居民建立家庭賬戶,用于參保居民門診就診支出。2019年度我市城鄉居民醫保按照人均繳費額度的60%建立門診統籌基金,門診統籌基金主要用于支付家庭(個人)賬戶費用支出和家庭醫生簽約服務費,其中家庭醫生簽約服務費22元/人,其余費用納入家庭(個人)賬戶。家庭賬戶資金僅限在城市區一級以下(含一級)簽訂醫療保險服務協議的定點醫療機構、九縣(市)縣級二級以下(含二級)協議管理的醫院以及鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)或村衛生室(社區衛生服務站)等基層醫療機構使用。家庭賬戶資金可在參保的家庭成員之間調劑使用,當年用不完的,可結轉下年繼續使用。


3.重特大疾病醫療待遇


我市執行河南省統一的城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇,包括33個住院病種和10個門診病種。住院病種在限價標準內的醫療費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金按比例支付,縣級、市級、省級醫療機構的支付比例分別為80%、70%、65%;其超出限價標準的醫療費用由定點醫療機構承擔。門診病種由城鄉居民基本醫療保險統籌基金按比例支付,其中,門診腹膜透析支付比例為85%,其他門診病種支付比例為80%;統籌基金的支付金額不得超過限額標準。


具體病種及標準可登錄市人力資源和社會保障局、市社會保險事業管理局網站查詢《洛陽市人力資源和社會保障局關于做好基本醫療保險重特大疾病醫療保障工作的通知》(洛人社醫療〔2016〕9號)文件。


4.門診慢性病(特殊疾病門診)醫療待遇


門診慢性病按80%的比例報銷,實行定點治療、限額管理。按限額支付的病種有30種,按比例支付的病種有27種。按照原有的城鎮居民醫保和新農合門診慢性病的認定辦法辦理有關認定手續,原則上應選擇定點醫療機構作為門診慢性病的治療管理機構。


具體病種及標準可登錄市人力資源和社會保障局、市社會保險事業管理局網站查詢《洛陽市人力資源和社會保障局關于基本醫療保險特殊疾病門診政策的補充通知》(洛人社醫療〔2016〕10號)文件。


5.城鄉居民大病保險和困難群眾大病補充保險待遇


參保居民在一個保險年度內發生的住院醫療費用,經城鄉居民醫療保險基金按規定支付后,個人累計負擔的合規醫療費用超過一定額度以上的部分,由大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規定支付。我市按照河南省具體實施辦法執行。


6.計劃生育醫療待遇


參加城鄉居民醫療保險的孕產婦住院分娩,住院醫療費實行限額支付。限額標準為:順產600元,難產800元,剖宮產1600元。


7.新出生嬰兒可以參保并享受醫保待遇


(1)新生兒出生當年不繳費,自出生之日起可享受當年城鄉居民醫保待遇。


(2)新生兒母親或父親參加城鄉居民醫保的,可憑母親或父親身份證明,以母親或父親身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇;父母不是城鄉居民醫保參保人員的,需提供當地行政區域內的戶籍證明或父母一方參加當地社保的參保證明(父母是駐地雙軍人的由部隊出具有關證明),按照有關經辦流程到所轄縣(市、區)城鄉醫保經辦機構辦理參保登記手續。


(3)新生兒出生當年應及時辦理參保手續,并按時足額繳納出生次年的城鄉居民醫保費。


六、參保居民可辦理轉外就醫及異地居住就醫


參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫,需轉診轉院到參保地外市級及以上醫療機構的,應辦理轉診轉院手續,按規定享受醫療保險待遇;除急診外,未按規定辦理轉診轉院手續的,按相應醫療機構級別報銷比例降低20個百分點。我市轉診轉院管理按照《河南省人力資源和社會保障廳關于印發河南省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法的通知》(豫人社醫療〔2016〕18號)文件執行。


七、咨詢電話:


社會保障咨詢服務中心熱線:12333


洛陽市衛生局
河南醫政網‘
中國疾病預防控制中心
國家衛生和計劃生育委員會
河南醫政網
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